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Justo Vulputate Vehicula

Benvenuto in Triage

Misure per prevenire ogni forma di contagio

Autocertificazione obbligatoria

Ogni settimana. Al primo allenamento, ti chiediamo di compilare il form “Triage” che trovi qui sotto. La mancata compilazione ci vedrà costretti, per la sicurezza di tutti, a rimandare il tuo allenamento ad altra data.
Chiediamo ai nostri atleti di collaborare per rendere sicure anche le zone di accesso e attesa.

Come fare:

1. Seleziona il tuo settore.

2. Seleziona la tua squadra.

3. Compila e invia il modulo di autocertificazione.

Tutti i campi sono obbligatori.

Pulcini 2014
Vittorio Veneto

    MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
    GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

    Rispondi a tutte le domande
    (i campi sono tutti obbligatori):

    Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

    Febbre >37.5°

    SiNo

    Tosse

    SiNo

    Stanchezza

    SiNo

    Mal di gola

    SiNo

    Mal di testa

    SiNo

    Dolori muscolari

    SiNo

    Congestione nasale

    SiNo

    Nausea

    SiNo

    Vomito

    SiNo

    Perdita olfatto/gusto

    SiNo

    Congiuntivite

    SiNo

    Notizie su eventuale esposizione al contagio

    CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

    SiNo

    CONTATTI CON CASI SOSPETTI

    SiNo

    CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

    SiNo

    CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

    SiNo

    CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

    SiNo

    PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

    SiNo

    FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

    SiNo

    Data dell'autocertificazione*

    Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

    * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
    contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

    ! A T T E N Z I O N E !

    Se anche una sola delle tue risposte
    del Triage è , avverti immediatamente QUI

    Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo a info@basketvittorioveneto.com o QUI

    NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

    Grazie per la tua collaborazione

    Paperelle 2014
    Vittorio Veneto

      MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
      GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

      Rispondi a tutte le domande
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      Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

      Febbre >37.5°

      SiNo

      Tosse

      SiNo

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      SiNo

      Mal di gola

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      Mal di testa

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      Dolori muscolari

      SiNo

      Congestione nasale

      SiNo

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      Vomito

      SiNo

      Perdita olfatto/gusto

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      Congiuntivite

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      Notizie su eventuale esposizione al contagio

      CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

      SiNo

      CONTATTI CON CASI SOSPETTI

      SiNo

      CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

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      CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

      SiNo

      CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

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      PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

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      FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

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      Data dell'autocertificazione*

      Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

      * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
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      Pulcini & Paperelle 13/14
      Cordignano – Orsago

        LUNEDI: Cordignano 17:00 – 18:00
        VENERDI: Orsago 15:50 – 16:50

        Rispondi a tutte le domande
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        Febbre >37.5°

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        Mal di gola

        SiNo

        Mal di testa

        SiNo

        Dolori muscolari

        SiNo

        Congestione nasale

        SiNo

        Nausea

        SiNo

        Vomito

        SiNo

        Perdita olfatto/gusto

        SiNo

        Congiuntivite

        SiNo

        Notizie su eventuale esposizione al contagio

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        SiNo

        CONTATTI CON CASI SOSPETTI

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        CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

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        CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

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        FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

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        Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

        * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
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        Scoiattoli & Libellule 13/14
        Cordignano – Orsago

          LUNEDI: Cordignano 17:00 – 18:00
          VENERDI: Orsago 15:50 – 16:50

          Rispondi a tutte le domande
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          Febbre >37.5°

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          Mal di gola

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          Mal di testa

          SiNo

          Dolori muscolari

          SiNo

          Congestione nasale

          SiNo

          Nausea

          SiNo

          Vomito

          SiNo

          Perdita olfatto/gusto

          SiNo

          Congiuntivite

          SiNo

          Notizie su eventuale esposizione al contagio

          CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

          SiNo

          CONTATTI CON CASI SOSPETTI

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          CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

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          CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

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          FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

          SiNo

          Data dell'autocertificazione*

          Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

          * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
          contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

          ! A T T E N Z I O N E !

          Se anche una sola delle tue risposte
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          Scoiattoli & Libellule 2012/13
          Vittorio Veneto

            MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
            GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

            Rispondi a tutte le domande
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            Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

            Febbre >37.5°

            SiNo

            Tosse

            SiNo

            Stanchezza

            SiNo

            Mal di gola

            SiNo

            Mal di testa

            SiNo

            Dolori muscolari

            SiNo

            Congestione nasale

            SiNo

            Nausea

            SiNo

            Vomito

            SiNo

            Perdita olfatto/gusto

            SiNo

            Congiuntivite

            SiNo

            Notizie su eventuale esposizione al contagio

            CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

            SiNo

            CONTATTI CON CASI SOSPETTI

            SiNo

            CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

            SiNo

            CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

            SiNo

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            PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

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            FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

            SiNo

            Data dell'autocertificazione*

            Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

            * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
            contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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            Vittorio Veneto

              MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
              GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

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              Dolori muscolari

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              Congestione nasale

              SiNo

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              Vomito

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              Congiuntivite

              SiNo

              Notizie su eventuale esposizione al contagio

              CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

              SiNo

              CONTATTI CON CASI SOSPETTI

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              FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

              SiNo

              Data dell'autocertificazione*

              Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

              * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
              contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

              ! A T T E N Z I O N E !

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              Scoiattoli & Libellule 2012
              Cordignano - Orsago

                LUNEDI: Cordignano 18:00 – 19:00
                VENERDI: Orsago 15:50 – 16:50

                Rispondi a tutte le domande
                (i campi sono tutti obbligatori):

                Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                Febbre >37.5°

                SiNo

                Tosse

                SiNo

                Stanchezza

                SiNo

                Mal di gola

                SiNo

                Mal di testa

                SiNo

                Dolori muscolari

                SiNo

                Congestione nasale

                SiNo

                Nausea

                SiNo

                Vomito

                SiNo

                Perdita olfatto/gusto

                SiNo

                Congiuntivite

                SiNo

                Notizie su eventuale esposizione al contagio

                CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                SiNo

                CONTATTI CON CASI SOSPETTI

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                Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

                ! A T T E N Z I O N E !

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                Aquilotti & Gazzelle 2010 – 2011
                Cordignano - Orsago

                  LUNEDI: Cordignano 18:00 – 19:00
                  VENERDI: Orsago 15:50 – 16:50

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                  Vittorio Veneto

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                      Cordignano – Orsago

                        LUNEDI: Cordignano 17:30 – 19:00
                        VENERDI: Cordignano 18:30 – 19:00

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                          Data dell'autocertificazione*

                          Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                          * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                          contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

                          ! A T T E N Z I O N E !

                          Se anche una sola delle tue risposte
                          del Triage è , avverti immediatamente QUI

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                          NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

                          Grazie per la tua collaborazione

                          Falcons Esordienti 2009

                            LUNEDI: Pontavai 16:00 - 17:30
                            GIOVEDI: Pontavai 16:30 - 18:00

                            Rispondi a tutte le domande
                            (i campi sono tutti obbligatori):

                            Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                            Febbre >37.5°

                            SiNo

                            Tosse

                            SiNo

                            Stanchezza

                            SiNo

                            Mal di gola

                            SiNo

                            Mal di testa

                            SiNo

                            Dolori muscolari

                            SiNo

                            Congestione nasale

                            SiNo

                            Nausea

                            SiNo

                            Vomito

                            SiNo

                            Perdita olfatto/gusto

                            SiNo

                            Congiuntivite

                            SiNo

                            Notizie su eventuale esposizione al contagio

                            CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                            SiNo

                            CONTATTI CON CASI SOSPETTI

                            SiNo

                            CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

                            SiNo

                            CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                            SiNo

                            CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                            SiNo

                            PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

                            SiNo

                            FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

                            SiNo

                            Data dell'autocertificazione*

                            Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                            * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                            contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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                            Se anche una sola delle tue risposte
                            del Triage è , avverti immediatamente QUI

                            Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo a info@basketvittorioveneto.com o QUI

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                            Falcons U 13 2008

                              LUNEDI: Palasport 17:30 - 19:00
                              GIOVEDI: Palasport 17:30 - 19:00

                              Rispondi a tutte le domande
                              (i campi sono tutti obbligatori):

                              Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                              Febbre >37.5°

                              SiNo

                              Tosse

                              SiNo

                              Stanchezza

                              SiNo

                              Mal di gola

                              SiNo

                              Mal di testa

                              SiNo

                              Dolori muscolari

                              SiNo

                              Congestione nasale

                              SiNo

                              Nausea

                              SiNo

                              Vomito

                              SiNo

                              Perdita olfatto/gusto

                              SiNo

                              Congiuntivite

                              SiNo

                              Notizie su eventuale esposizione al contagio

                              CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                              SiNo

                              CONTATTI CON CASI SOSPETTI

                              SiNo

                              CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

                              SiNo

                              CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                              SiNo

                              CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                              SiNo

                              PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

                              SiNo

                              FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

                              SiNo

                              Data dell'autocertificazione*

                              Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                              * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                              contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

                              ! A T T E N Z I O N E !

                              Se anche una sola delle tue risposte
                              del Triage è , avverti immediatamente QUI

                              Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo a info@basketvittorioveneto.com o QUI

                              NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

                              Grazie per la tua collaborazione

                              Falcons U 14 BLU 2007

                                MERCOLEDI: Pontavai 18:30 - 20:00
                                VENERDI: Palasport 18:00 - 19:30

                                Rispondi a tutte le domande
                                (i campi sono tutti obbligatori):

                                Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                                Febbre >37.5°

                                SiNo

                                Tosse

                                SiNo

                                Stanchezza

                                SiNo

                                Mal di gola

                                SiNo

                                Mal di testa

                                SiNo

                                Dolori muscolari

                                SiNo

                                Congestione nasale

                                SiNo

                                Nausea

                                SiNo

                                Vomito

                                SiNo

                                Perdita olfatto/gusto

                                SiNo

                                Congiuntivite

                                SiNo

                                Notizie su eventuale esposizione al contagio

                                CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                                SiNo

                                CONTATTI CON CASI SOSPETTI

                                SiNo

                                CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

                                SiNo

                                CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                SiNo

                                CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                SiNo

                                PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

                                SiNo

                                FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

                                SiNo

                                Data dell'autocertificazione*

                                Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                                * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                                contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

                                ! A T T E N Z I O N E !

                                Se anche una sola delle tue risposte
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                                NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                                Falcons U 14 BIANCO 2007/08

                                  LUNEDI: Pontavai 19:30 - 21:00
                                  VENERDI: Pontavai 19:00 - 20:30

                                  Rispondi a tutte le domande
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                                  Febbre >37.5°

                                  SiNo

                                  Tosse

                                  SiNo

                                  Stanchezza

                                  SiNo

                                  Mal di gola

                                  SiNo

                                  Mal di testa

                                  SiNo

                                  Dolori muscolari

                                  SiNo

                                  Congestione nasale

                                  SiNo

                                  Nausea

                                  SiNo

                                  Vomito

                                  SiNo

                                  Perdita olfatto/gusto

                                  SiNo

                                  Congiuntivite

                                  SiNo

                                  Notizie su eventuale esposizione al contagio

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                                  SiNo

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                                  SiNo

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                                  * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                                  contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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                                  NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                                    LUNEDI: Pontavai 17:45 - 19:15
                                    GIOVEDI: Pontavai 19:00 - 20:30

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                                    SiNo

                                    Tosse

                                    SiNo

                                    Stanchezza

                                    SiNo

                                    Mal di gola

                                    SiNo

                                    Mal di testa

                                    SiNo

                                    Dolori muscolari

                                    SiNo

                                    Congestione nasale

                                    SiNo

                                    Nausea

                                    SiNo

                                    Vomito

                                    SiNo

                                    Perdita olfatto/gusto

                                    SiNo

                                    Congiuntivite

                                    SiNo

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                                    SiNo

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                                      MERCOLEDI: Pontavai 17:00 - 18:30
                                      VENERDI: Pontavai 18:00 - 19:30

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                                      Febbre >37.5°

                                      SiNo

                                      Tosse

                                      SiNo

                                      Stanchezza

                                      SiNo

                                      Mal di gola

                                      SiNo

                                      Mal di testa

                                      SiNo

                                      Dolori muscolari

                                      SiNo

                                      Congestione nasale

                                      SiNo

                                      Nausea

                                      SiNo

                                      Vomito

                                      SiNo

                                      Perdita olfatto/gusto

                                      SiNo

                                      Congiuntivite

                                      SiNo

                                      Notizie su eventuale esposizione al contagio

                                      CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                                      SiNo

                                      CONTATTI CON CASI SOSPETTI

                                      SiNo

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                                      SiNo

                                      CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                      SiNo

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                                      SiNo

                                      PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

                                      SiNo

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                                      contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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                                        VENERDI: Pontavai 19:30 - 21:00

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                                        Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                                        Febbre >37.5°

                                        SiNo

                                        Tosse

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                                        Mal di gola

                                        SiNo

                                        Mal di testa

                                        SiNo

                                        Dolori muscolari

                                        SiNo

                                        Congestione nasale

                                        SiNo

                                        Nausea

                                        SiNo

                                        Vomito

                                        SiNo

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                                        CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                        SiNo

                                        CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                        SiNo

                                        PROVIENI DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO?

                                        SiNo

                                        FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

                                        SiNo

                                        Data dell'autocertificazione*

                                        Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                                        * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                                        contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

                                        ! A T T E N Z I O N E !

                                        Se anche una sola delle tue risposte
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                                        Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo a info@basketvittorioveneto.com o QUI

                                        NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

                                        Grazie per la tua collaborazione

                                        Falcons U 18 BIANCA 2004

                                          MARTEDI: Pontavai 19:30 - 21:00
                                          VENERDI: Pontavai 19:30 - 21:00

                                          Rispondi a tutte le domande
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                                          Hai avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi?

                                          Febbre >37.5°

                                          SiNo

                                          Tosse

                                          SiNo

                                          Stanchezza

                                          SiNo

                                          Mal di gola

                                          SiNo

                                          Mal di testa

                                          SiNo

                                          Dolori muscolari

                                          SiNo

                                          Congestione nasale

                                          SiNo

                                          Nausea

                                          SiNo

                                          Vomito

                                          SiNo

                                          Perdita olfatto/gusto

                                          SiNo

                                          Congiuntivite

                                          SiNo

                                          Notizie su eventuale esposizione al contagio

                                          CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID19 (tampone positivo)°

                                          SiNo

                                          CONTATTI CON CASI SOSPETTI

                                          SiNo

                                          CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI

                                          SiNo

                                          CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone)

                                          SiNo

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                                          SiNo

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                                          FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI

                                          SiNo

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                                          * Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della palestra ed alla pratica di attività sportive agonistiche. Autorizzo ASD PALLACANESTRO VITTORIO VENETO al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute
                                          contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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                                            GIOVEDI: Pontavai 19:30 – 21:00

                                            Rispondi a tutte le domande
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                                            Febbre >37.5°

                                            SiNo

                                            Tosse

                                            SiNo

                                            Stanchezza

                                            SiNo

                                            Mal di gola

                                            SiNo

                                            Mal di testa

                                            SiNo

                                            Dolori muscolari

                                            SiNo

                                            Congestione nasale

                                            SiNo

                                            Nausea

                                            SiNo

                                            Vomito

                                            SiNo

                                            Perdita olfatto/gusto

                                            SiNo

                                            Congiuntivite

                                            SiNo

                                            Notizie su eventuale esposizione al contagio

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                                            SiNo

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                                            SiNo

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                                            contenuto in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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