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Justo Vulputate Vehicula

Benvenuto in Triage - Autocertificazione

Misure per prevenire ogni forma di contagio

La compilazione è obbligatoria per l’accesso alla palestra

Si comunica che per la ripresa degli allenamenti della stagione 2021-2022, vige la seguente norma legislativa.

A decorrere 6 agosto 2021, come disposto dal D.L. 105/2021, limitatamente allo svolgimento di attività al chiuso, potranno accedere alle palestre e agli impianti sportivi solo le persone munite della certificazione verde Covid-19 (c.d. Green Pass) di cui all’art. 9 del D.L. 52/2021, convertito con L. 87/2021.

LEGGI QUI IL PROTOCOLLO COMPLETO
CONSULTA QUI LE RISPOSTE ALLE DOMANDE PIÙ FREQUENTI

Come fare:

1. Seleziona il tuo settore.

2. Seleziona la tua squadra.

3. Compila* il modulo di autocertificazione.

4. INVIA

*Tutti i campi sono obbligatori. RICEVERAI UNA COPIA DI CORTESIA DEL TUO TRIAGE – Grazie per la tua collaborazione.

Pulcini & Paperelle 2015 - 2016
Vittorio Veneto

    PULCINI & PAPERELLLE - VITTORIO VENETO
    2015
    COACH: Mirella Balliana - Mario Signorello - Leonardo Cettolin
    MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
    GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

    Rispondi a tutte le domande
    (i campi sono tutti obbligatori):

    HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
    SiNo
    HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
    SiNo
    • FEBBRE
    • TOSSE
    • FARINGODINIA
    • RINITE
    • CONGIUNTIVITE
    • DIARREA
    • ANOSMIA
    • DISGEUSIA
    HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
    SiNo

    (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

    HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
    Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

    (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

    HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
    SiNo
    NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
    SiNo
    HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
    SiNo

    QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

    Data dell'autocertificazione*

    Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

    ! A T T E N Z I O N E !

    NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

    Grazie per la tua collaborazione
    Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo QUI o QUI

    Scoiattoli & Libellule 2013 - 2014
    Vittorio Veneto

      SCOIATTOLI & LIBELLULLE - VITTORIO VENETO
      2013 - 2014
      COACH: Mirella Balliana - Mario Signorello - Leonardo Cettolin
      MARTEDI: Pontavai 18:00 – 19:00
      GIOVEDI: Pontavai 18:00 – 19:00

      Rispondi a tutte le domande
      (i campi sono tutti obbligatori):

      HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
      SiNo
      HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
      SiNo
      • FEBBRE
      • TOSSE
      • FARINGODINIA
      • RINITE
      • CONGIUNTIVITE
      • DIARREA
      • ANOSMIA
      • DISGEUSIA
      HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
      SiNo

      (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

      HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
      Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

      (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

      HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
      SiNo
      NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
      SiNo
      HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
      SiNo

      QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

      Data dell'autocertificazione*

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      NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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      Aquilotti & Gazzelle 2011 - 2012
      Vittorio Veneto

        AQUILOTTI & GAZZELLE - VITTORIO VENETO
        2011 - 2012
        COACH: Mirella Balliana - Mario Signorello - Leonardo Cettolin
        MARTEDI: Pontavai 17:00 – 18:00
        GIOVEDI: Pontavai 17:00 – 18:00

        Rispondi a tutte le domande
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        HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
        SiNo
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        SiNo
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        • TOSSE
        • FARINGODINIA
        • RINITE
        • CONGIUNTIVITE
        • DIARREA
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        HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
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        Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

        (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

        HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
        SiNo
        NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
        SiNo
        HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
        SiNo

        QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

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        Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

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        NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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        Pulcini & Paperelle 2015
        Cordignano

          PULCINI & PAPERELLLE - CORDIGNANO
          2015
          COACH: Mirella Balliana - Andrea Bozzoli
          LUNEDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00
          VENERDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00

          Rispondi a tutte le domande
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          HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
          SiNo
          HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
          SiNo
          • FEBBRE
          • TOSSE
          • FARINGODINIA
          • RINITE
          • CONGIUNTIVITE
          • DIARREA
          • ANOSMIA
          • DISGEUSIA
          HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
          SiNo

          (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

          HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
          Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

          (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

          HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
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          Scoiattoli & Libellule 2013 - 2014
          Cordignano

            SCOIATTOLI & LIBELLULE - CORDIGNANO
            2013 - 2014
            COACH: Mirella Balliana - Andrea Bozzoli
            LUNEDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00
            VENERDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00

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            HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
            SiNo
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            SiNo
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            • TOSSE
            • FARINGODINIA
            • RINITE
            • CONGIUNTIVITE
            • DIARREA
            • ANOSMIA
            • DISGEUSIA
            HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
            SiNo

            (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

            HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
            Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

            (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

            HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
            SiNo
            NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
            SiNo
            HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
            SiNo

            QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

            Data dell'autocertificazione*

            Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

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            Aquilotti & Gazzelle 2011 - 2012
            Cordignano

              AQUILOTTI & GAZZELLE - CORDIGNANO
              2011 - 2012
              COACH: Mirella Balliana - Andrea Bozzoli
              LUNEDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00
              VENERDI: Palestra Comunale 17:30 – 19:00

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              SiNo
              HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
              SiNo
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              • TOSSE
              • FARINGODINIA
              • RINITE
              • CONGIUNTIVITE
              • DIARREA
              • ANOSMIA
              • DISGEUSIA
              HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
              SiNo

              (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

              HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
              Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

              (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

              HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
              SiNo
              NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
              SiNo
              HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
              SiNo

              QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

              Data dell'autocertificazione*

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              ! A T T E N Z I O N E !

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              Falcons Girls U 16/18

                FALCONS GIRLS
                2003/04/05
                COACH: Piccin
                ORARI ALLENAMENTI QUI

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                • TOSSE
                • FARINGODINIA
                • RINITE
                • CONGIUNTIVITE
                • DIARREA
                • ANOSMIA
                • DISGEUSIA
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                SiNo

                (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                SiNo
                NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                SiNo
                HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                SiNo

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                Data dell'autocertificazione*

                Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                ! A T T E N Z I O N E !

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                Falcons Esordienti 2010 - 2011

                  FALCONS ESORDIENTI
                  2010 - 2011
                  COACH: Tonon
                  ORARI ALLENAMENTI QUI

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                  HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
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                  HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
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                  NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                  Falcons U 13 2009

                    FALCONS U13
                    2009
                    COACH: Lanza
                    ORARI ALLENAMENTI QUI

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                    SiNo
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                    • TOSSE
                    • FARINGODINIA
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                    HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                    SiNo

                    (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

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                    Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

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                    SiNo
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                    SiNo
                    HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                    SiNo

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                    Falcons U 14 2008

                      FALCONS U 14
                      2008
                      COACH: Sommavilla
                      ORARI ALLENAMENTI QUI

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                      SiNo
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                      SiNo
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                      • TOSSE
                      • FARINGODINIA
                      • RINITE
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                      • DIARREA
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                      • DISGEUSIA
                      HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                      SiNo

                      (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                      HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                      Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                      (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                      HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                      SiNo
                      NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                      SiNo
                      HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                      SiNo

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                      Data dell'autocertificazione*

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                      ! A T T E N Z I O N E !

                      NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                      Falcons U 15 2007

                        FALCONS U15
                        2007
                        COACH: Tonon
                        ORARI ALLENAMENTI QUI

                        Rispondi a tutte le domande
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                        HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
                        SiNo
                        HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
                        SiNo
                        • FEBBRE
                        • TOSSE
                        • FARINGODINIA
                        • RINITE
                        • CONGIUNTIVITE
                        • DIARREA
                        • ANOSMIA
                        • DISGEUSIA
                        HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                        SiNo

                        (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                        HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                        Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                        (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                        HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                        SiNo
                        NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                        SiNo
                        HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                        SiNo

                        QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

                        Data dell'autocertificazione*

                        Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                        ! A T T E N Z I O N E !

                        NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                        Falcons U 16 2006

                          FALCONS U16
                          2006
                          COACH: Lanza
                          ORARI ALLENAMENTI QUI

                          Rispondi a tutte le domande
                          (i campi sono tutti obbligatori):

                          HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
                          SiNo
                          HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
                          SiNo
                          • FEBBRE
                          • TOSSE
                          • FARINGODINIA
                          • RINITE
                          • CONGIUNTIVITE
                          • DIARREA
                          • ANOSMIA
                          • DISGEUSIA
                          HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                          SiNo

                          (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                          HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                          Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                          (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                          HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                          SiNo
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                          SiNo
                          HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                          SiNo

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                          Data dell'autocertificazione*

                          Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                          ! A T T E N Z I O N E !

                          NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

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                          Falcons U 17 2005

                            FALCONS U17
                            2005
                            COACH: Piccin
                            ORARI ALLENAMENTI QUI

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                            SiNo
                            HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
                            SiNo
                            • FEBBRE
                            • TOSSE
                            • FARINGODINIA
                            • RINITE
                            • CONGIUNTIVITE
                            • DIARREA
                            • ANOSMIA
                            • DISGEUSIA
                            HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                            SiNo

                            (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                            HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                            Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                            (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                            HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                            SiNo
                            NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                            SiNo
                            HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                            SiNo

                            QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

                            Data dell'autocertificazione*

                            Firma del genitore, di chi ne fa le veci o dell'atleta maggiorenne*

                            ! A T T E N Z I O N E !

                            NB: L'INVIO DI QUESTA SCHEDA EQUIVALE ALLA SOTTOSCRIZIONE DI QUANTO INDICATO NELLA VERSIONE CARTACEA SCARICABILE QUI

                            Grazie per la tua collaborazione
                            Se riscontri problemi nella compilazione od errori nell'invio dell'autocertificazione on line, ti chiediamo cortesemente di segnalarlo scrivendo QUI o QUI

                            Falcons U 19 2003/04

                              FALCONS U19
                              2003/04
                              COACH: Borgato
                              ORARI ALLENAMENTI QUI

                              Rispondi a tutte le domande
                              (i campi sono tutti obbligatori):

                              HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI COVID-19 CONFERMATA CON TAMPONE?
                              SiNo
                              HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
                              SiNo
                              • FEBBRE
                              • TOSSE
                              • FARINGODINIA
                              • RINITE
                              • CONGIUNTIVITE
                              • DIARREA
                              • ANOSMIA
                              • DISGEUSIA
                              HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                              SiNo

                              (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                              HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
                              Si, la prima doseSi, entrambe le dosiNo

                              (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                              HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                              SiNo
                              NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                              SiNo
                              HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                              SiNo

                              QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

                              Data dell'autocertificazione*

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                              PROMOZIONE 2002/01/Senior

                                Promozione
                                2002/01/SENIOR
                                COACH: Dal Pos
                                ORARI ALLENAMENTI QUI

                                Rispondi a tutte le domande
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                                SiNo
                                HA RISCONTRATO NELL’ULTIMA SETTIMANA UNO DEI SEGUENTI SINTOMI?
                                SiNo
                                • FEBBRE
                                • TOSSE
                                • FARINGODINIA
                                • RINITE
                                • CONGIUNTIVITE
                                • DIARREA
                                • ANOSMIA
                                • DISGEUSIA
                                HA AVUTO NELL’ULTIMA SETTIMANA CONTATTO STRETTO CON UN CASO CONFERMATO DI COVID-19?
                                SiNo

                                (CONTATTO STRETTO: STESSA ABITAZIONE; STRINGERE LA MANO; CONTATTO DIRETTO CON SECREZIONI; CONTATTO FACCIA A FACCIA OPPURE COMPRESENZA IN AMBIENTE CHIUSO PER PIU’ DI 15 MINUTI AD UNA DISTANZA INFERIORE A DUE METRI; ASSISTENZA SANITARIA SENZA DPI; VIAGGIO AEREO A DISTANZA MINORE O UGUALE A DUE POSTI)

                                HA PRATICATO O STAI PRATICANDO IL CICLO VACCINALE?
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                                (in questo gruppo rientrano anche coloro che siano guariti dal COVID ed abbiano effettuato una dose di vaccino dopo i tre mesi e non oltre sei mesi dalla guarigione)

                                HA AVUTO INFEZIONE DAL COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                                SiNo
                                NON HA PRATICATO CICLO VACCINALE NE HA AVUTO INFEZIONE DA COVID-19 DA MENO DI TRE MESI?
                                SiNo
                                HA ESEGUITO UN TAMPONE COME PREVISTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI LA PARTITA CON ESITO NEGATIVO?
                                SiNo

                                QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETÀ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI.

                                Data dell'autocertificazione*

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